近期，“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫(yī)改聯(lián)席會議在上海召開。國家衛(wèi)計委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝出席會議并講話。王主任提出，希望四省一市開展六個方面的合作，其中第一個方面是“以構(gòu)建責權(quán)利共同體為核心，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”。

四省一市在推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的分工上，明確以上海市三甲醫(yī)院為龍頭，與“蘇浙皖閩”四省相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)組成1-2個醫(yī)療聯(lián)合體，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出和輻射，在學(xué)科、人才、技術(shù)、管理等方面開展緊密合作，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力。會議現(xiàn)場還見證了上海仁濟醫(yī)院與寧波市第二人民醫(yī)院、杭州灣醫(yī)院簽署合作辦院協(xié)議；中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院與淮安市第一人民醫(yī)院簽署醫(yī)療技術(shù)協(xié)作協(xié)議。

在去年召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記強調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位；指出分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進；構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。

據(jù)國家衛(wèi)計委官方數(shù)據(jù)，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上，逐步形成了4種較為成熟的模式： 一是以深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團模式；二是以安徽天長為代表的縣域醫(yī)療共同體模式；三是以北京兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；四是以中日友好醫(yī)院遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

雖然醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點取得一定成效，但是真正達到制度設(shè)計初衷，讓患者滿意的案例還不夠多。資料顯示，北京市從2012年起開始推行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體機制，2013-2015年全市醫(yī)療機構(gòu)門急診總量不少于6億人次，通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診的僅占門急診總量的1/3000左右。這也充分說明了醫(yī)聯(lián)體需要連接的不僅是大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和一般醫(yī)療資源，還需要連接民心民意。

今年4月底，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意義要求2017年6月底前各?。▍^(qū)、市）都要明確推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案，10月底前所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。2017年綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。

現(xiàn)在距離國家衛(wèi)計委要求的第一個時間節(jié)點，剛好一個月，可謂時間緊任務(wù)重。如何通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏？筆者以為，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上要做到“一分二合”，才能走上長久之道。

一是醫(yī)護人才要能實現(xiàn)分流

2014年，國家提出全面放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但是在推行中叫好不叫座，效果并不理想。根本原因是體制分割，醫(yī)生流動有多種限制，從現(xiàn)實情況看，好的醫(yī)生也缺少流動的動力。

大的醫(yī)療機構(gòu)之所以會產(chǎn)生那么大的虹吸效應(yīng)，主要還是形成了壟斷資源，是因為醫(yī)生水平相對高很多、檢查和診療設(shè)備更先進?；颊叨鄶?shù)還是沖著醫(yī)生去的，如何才能讓患者愿意去基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)？首當其沖是要解決醫(yī)生的自由流動、多點執(zhí)業(yè)問題。雖然各地有一些探索，比如深圳羅湖醫(yī)院集團，鼓勵集團公立醫(yī)院專家到社康中心坐診或開設(shè)診室，集團按照“300元/工作日、500元/休息日”的標準給予補助。

但這還不是長久的好辦法，必須要在醫(yī)生的編制、薪酬、考核等問題上形成有效突破，要全面實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，醫(yī)師個人以合同（協(xié)議）為依據(jù)，可在多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)師有序流動和多點執(zhí)業(yè)。此外，還要推動建立適應(yīng)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的人員聘用退出、教育培訓(xùn)、評價激勵、職務(wù)晉升、選拔任用機制。讓醫(yī)生真正流動起來，好的醫(yī)護人員分能流到基層醫(yī)療機構(gòu)去，才有可能提高基層醫(yī)療機構(gòu)對于患者的就醫(yī)吸引力。

二是通過信息化建設(shè)實現(xiàn)整合與互聯(lián)

割裂和碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是許多國家及地區(qū)服務(wù)體系績效低下的主要原因，也越來越難以滿足以慢性病為主的老齡化時代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。我國的醫(yī)療與IT的結(jié)合度不高，醫(yī)院的信息化水平總體偏低，很多醫(yī)院沒有信息平臺和工具，醫(yī)生無法得到病人以往的歷史記錄和檢測結(jié)果，信息同步困難。另一方面，基層醫(yī)院醫(yī)生面臨最新醫(yī)學(xué)知識共享和專家指導(dǎo)的匱乏，醫(yī)療水平提升緩慢。

這主要是因為中國醫(yī)院的體量普遍較小--最大的醫(yī)院市值不到一百億人民幣。進行IT建設(shè)需要花費大量資金，而中央和地方財政更多的是投入到醫(yī)院的硬件建設(shè)，如病房、醫(yī)療設(shè)備等，在IT建設(shè)上投入嚴重不足。個別醫(yī)院投資建立大數(shù)據(jù)平臺，但在行業(yè)中看，還是在做條塊分割，建立信息孤島，數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享。

可以考慮，由政府主導(dǎo)建立同時服務(wù)多家醫(yī)院的第三方信息平臺，公有數(shù)據(jù)放在第三方平臺，基層醫(yī)療機構(gòu)可以開放使用，同時也能向大型醫(yī)院提交疑難病例，幫助轉(zhuǎn)診和補充具有學(xué)術(shù)價值的數(shù)據(jù)。以陜西省寶雞市為例，建成了市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，初步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門之間的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。推進心電、影像、病理、檢驗“四個云中心”建設(shè)，網(wǎng)上掛號預(yù)約、電子病理系統(tǒng)、移動查房與護理、掌上醫(yī)療等系統(tǒng)從三級醫(yī)院擴展到二級醫(yī)院，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)新模式。

三是通過政策的整合優(yōu)化形成上下貫通

各級政府部門要逐漸完善財政、醫(yī)保等配套政策，例如可以考慮加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入力度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件和軟件水平；通過醫(yī)保支付方式變革，適當擴大基層醫(yī)療服務(wù)的報銷范圍、提高報銷比例等，通過不斷整合與優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的各項配套政策措施，逐步形成醫(yī)聯(lián)體上下貫通的互動銜接機制，推動構(gòu)建了整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

促進基本公共服務(wù)均等化，是國家五大發(fā)展理念之一“協(xié)調(diào)”的重要內(nèi)容，而與老百姓切身利益相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又是公共服務(wù)均等化重中之重。通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，推動分級診療制度建設(shè)與落地，任重而道遠。